Ficha de Inscrição LIAMO - PS 2015

FICHA DE INSCRIÇÃO – PROCESSO SELETIVO 

LIGA ACADÊMICA DE MEDICINA ONCOLÓGICA 

NOME : _______________________________________________________________________________ 

DATA DE NASCIMENTO: __________________                               IDADE:_________ 

EMAIL:________________________________________________________________________________ 

TELEFONE: ____________________________________________________________________________ 

PERÍODO:___________                   INSTITUIÇÃO: UNIT (      )                      UFS(       ) 

RESPONSÁVEL PELA INSCRIÇÃO: _________________________________________ 

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INSCRIÇÃO PARA O PROCESSO SELETIVO DA LIGA ACADÊMICA DE MEDICINA ONCOLÓGICA, DEVIDAMENTE REALIZADA PELO RESPONSÁVEL: _________________________ 

Atenção candidato, a prova será realizada no dia 13/08/2015, às 19 horas na UNIVERSIDADE TIRADENTES em sala a ser divulgada no facebook. Favor comparecer no horário! Qualquer dúvida entre em contato com um de nossos diretores. BOA PROVA!

Conta para depósito:

Banco CAIXA ECONÔMICA FEDERAL

-Agência 3836

         -Tipo de Conta 013

         -Conta 00000055-3

Hannah Sophia Vasconcelos Bezerra Silva